Anamnesebogen

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Gynäkologische Fragen

Alter bei der ersten Regelblutung

Datum der letzten Regelblutung

Wann war Ihre letzte gynäkologische Untersuchung?

Wenn sie nicht den Tag wissen geben Sie bitte den 01. des Monats an.

Zyklusauffälligkeiten

Gynäkologische Vorerkrankungen / Operationen

Sind sie schwanger?JaNeinmöglicherweise

Bisherige Schwangerschaften

Anzahl Spontangeburten

Anzahl Kaiserschnitte

Anzahl Zangengeburten

Anzahl Saugglockengeburten

Anzahl Fehlgeburten

Anzahl Schwangerschaftsabbrüche

Anzahl Eileiterschwangerschaften

Sind bei den Schwangerschaften / Geburten Komplikationen aufgetreten?

Nehmen Sie gegenwärtig Medikamente ein?

Persönliche Anamnese

	ja	nein
Kinderwunsch?	jaKinderwunsch? ja	neinKinderwunsch? nein
Rauchen Sie?	jaRauchen Sie? ja	neinRauchen Sie? nein
Treiben Sie Sport?	jaTreiben Sie Sport? ja	neinTreiben Sie Sport? nein
Migräne ohne Aura	jaMigräne ohne Aura ja	neinMigräne ohne Aura nein
Migräne mit Aura	jaMigräne mit Aura ja	neinMigräne mit Aura nein
Bluthochdruck	jaBluthochdruck ja	neinBluthochdruck nein
Thrombose	jaThrombose ja	neinThrombose nein
Schlaganfall	jaSchlaganfall ja	neinSchlaganfall nein
Herzinfarkt	jaHerzinfarkt ja	neinHerzinfarkt nein
Krampfadern	jaKrampfadern ja	neinKrampfadern nein
Lebererkrankung	jaLebererkrankung ja	neinLebererkrankung nein
Nierenerkrankungen	jaNierenerkrankungen ja	neinNierenerkrankungen nein
Diabetes mellitus Typ 1	jaDiabetes mellitus Typ 1 ja	neinDiabetes mellitus Typ 1 nein
Diabetes mellitus Typ2	jaDiabetes mellitus Typ2 ja	neinDiabetes mellitus Typ2 nein
Diabetes mellitus Mody	jaDiabetes mellitus Mody ja	neinDiabetes mellitus Mody nein
Epilepsie	jaEpilepsie ja	neinEpilepsie nein
Osteoporose	jaOsteoporose ja	neinOsteoporose nein
Schilddrüsen-erkrankung	jaSchilddrüsen-erkrankung ja	neinSchilddrüsen-erkrankung nein
Allergien	jaAllergien ja	neinAllergien nein
Blutungsneigung	jaBlutungsneigung ja	neinBlutungsneigung nein
Blutgerinnungs-störung	jaBlutgerinnungs-störung ja	neinBlutgerinnungs-störung nein
Harninkontinenz	jaHarninkontinenz ja	neinHarninkontinenz nein
Krebserkran-kungen	jaKrebserkran-kungen ja	neinKrebserkran-kungen nein
Gemüts-erkrankung	jaGemüts-erkrankung ja	neinGemüts-erkrankung nein
Asthma / COPD	jaAsthma / COPD ja	neinAsthma / COPD nein
Hepatitis	jaHepatitis ja	neinHepatitis nein
HIV	jaHIV ja	neinHIV nein
sonstiges	jasonstiges ja	neinsonstiges nein

Falls Sie haben eine Frage mit Ja beantwortet haben:

Familien Anamnese

Familien Anamnese

	ja	nein
Bluthochdruck	jaBluthochdruck ja	neinBluthochdruck nein
Thrombose	jaThrombose ja	neinThrombose nein
Herzinfarkt	jaHerzinfarkt ja	neinHerzinfarkt nein
Schlaganfall	jaSchlaganfall ja	neinSchlaganfall nein
Krebserkrankungen	jaKrebserkrankungen ja	neinKrebserkrankungen nein
Diabetes mellitus Mody	jaDiabetes mellitus Mody ja	neinDiabetes mellitus Mody nein
Geburtliche Fehlbildungen	jaGeburtliche Fehlbildungen ja	neinGeburtliche Fehlbildungen nein

Falls Sie haben eine Frage der Familien Anamnese mit Ja beantwortet haben:

Allgemeine Fragen

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Bekannte(r)	jaBekannte(r) ja	neinBekannte(r) nein
Praxisschild	jaPraxisschild ja	neinPraxisschild nein
Google	jaGoogle ja	neinGoogle nein
Jameda	jaJameda ja	neinJameda nein
Wollen Sie Erinnerungen an weitere Vorsorgetermine?	jaWollen Sie Erinnerungen an weitere Vorsorgetermine? ja	neinWollen Sie Erinnerungen an weitere Vorsorgetermine? nein
per eMail	japer eMail ja	neinper eMail nein
per Telefon	japer Telefon ja	neinper Telefon nein

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