Anamnesebogen Schwangere

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Patientinnenfragebogen Mutterpass

Janein
Gibt es in Ihrer Familie oder in der Familie des Vaters Ihres Kindes vererbbare Erkrankungen, z.B. Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, Fehlbildungen, genetische Krankheiten, psychische Krankheiten, wenn ja, welche und bei wem?
Hatten Sie in der Vergangenheit schwere Erkrankungen, z.B. Herz-, Lungen-, Lebererkrankungen; wenn ja, welche?
Ist bei Ihnen eine Blutgerinnungsstörung bekannt (Neigung zu Blutungen oder Gerinnseln)?
Haben Sie eine Allergie?
Erhielten Sie schon einmal eine Bluttransfusion?
Stehen Sie unter besonderer psychischer Belastung (z.B. familiär oder beruflich)?
Gibt es bei Ihnen soziale Schwierigkeiten (z.B. Integrationsprobleme, wirtschaftliche Probleme)?
Gab es bei vorangegangenen Schwangerschaften Blutgruppen-(Rhesus-)Unverträglichkeiten?
Sind Sie zuckerkrank?
Sind Sie kleinwüchsig (kleiner als 140 cm)?
Gibt es Skelettauffälligkeiten bei Ihnen (z.B. Skoliose oder Unfallfolge)?
Sind Sie unter 18 Jahre alt?
Sind Sie über 35 Jahre alt?
Haben Sie mehr als 4 Kinder geboren?
Hatten Sie vor der Schwangerschaft eine Sterilitätsbehandlung?
Haben Sie ein Kind geboren, das eine Frühgeburt war (vor der 37. Schwangerschaftswoche zur Welt kam)?
Haben Sie ein stark untergewichtiges oder unreifes Kind geboren?
Hatten Sie 2 oder mehr Fehlgeburten und/ oder Abbrüche?
Haben Sie ein totes oder krankes Kind geboren?
Gab es bei vorangegangenen Geburten Komplikationen?
Haben Sie ein Kind per Kaiserschnitt geboren?
Hatten Sie Operationen der Gebärmutter, wenn ja, welche?
Liegt die letzte Schwangerschaft kürzer als 1 Jahr zurück?
Gibt es andere Besonderheiten, wenn ja, welche?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein, wenn ja, welche und warum?
Sind Sie mit einem HIV-/Aids-Test im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge einverstanden?

Angaben zu vorangegangenen Schwangerschaften

Jahr der Schwangerschaft
SpontanKaiserschnittZangenentbindungSaugglockengeburtFehlgeburtSchwangerschaftsabbruchEileiterschwangerschaftMädchenJunge

zweite Schwangerschaft

Jahr der Schwangerschaft
SpontanKaiserschnittZangenentbindungSaugglockengeburtFehlgeburtSchwangerschaftsabbruchEileiterschwangerschaftMädchenJunge